PLANO SMART 400

1. Principais Características dos Planos

(*) Acomodação Individual – apartamento com quarto e banheiro privativo e com direito a um acompanhante.

(**) Acomodação Coletiva – quarto não privativo de até 03 leitos.

2. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios

Distrito Federal:

Brasília; Brazilândia; Candangolândia; Ceilândia; Cruzeiro; Gama; Guará; Lago Norte; Lago Sul; Núcleo Bandeirante; Paranoá; Planaltina; Recanto das Emas; Riacho Fundo; Samambaia; Santa Maria; São Sebastião; Sobradinho; Taguatinga.

Minas Gerais:

Belo Horizonte; Betim; Congonhas; Conselheiro Lafaiete; Contagem; Lagoa Santa; Nova Lima; Ribeirão das Neves; Sabará; Sete Lagoas; Vespasiano; Ouro Branco.

Rio de Janeiro:

Belford Roxo; Duque de Caxias; Itaboraí; Magé; Maricá; Mesquita; Nilópolis; Niterói; Nova Iguaçu; Queimados; Rio de Janeiro; São Gonçalo; São João do Meriti.

São Paulo

Amparo; Araçoiaba da Serra; Artur Nogueira; Arujá; Atibaia; Barueri; Bertioga; Boituva; Bragança Paulista; Cabreúva; Caieiras; Cajamar; Campinas; Campo Limpo Paulista; Carapicuíba; Cosmópolis; Cotia; Cubatão; Diadema; Embu das Artes; Embu-Guaçu; Ferraz de Vasconcelos; Francisco Morato; Franco da Rocha; Guararema; Guarujá; Guarulhos; Holambra; Hortolândia; Ibiúna; Iperó; Itanhaém; Itapecerica da Serra; Itapevi; Itapira; Itaquaquecetuba; Itatiba; Itu; Itupeva; Jaguariúna; Jandira; Jundiaí; Louveira; Mairiporã; Mauá; Mogi das Cruzes; Mongaguá; Monte Mor; Osasco; Paulínia; Pedreira; Peruíbe; Piedade; Poá; Porto Feliz; Praia Grande; Ribeirão Pires; Rio Grande da Serra; Salesópolis; Salto; Salto de Pirapora; Santa Isabel; Santana de Parnaíba; Santo André; Santos; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; São Paulo; São Roque; São Vicente; Sorocaba; Sumaré; Suzano; Taboão da Serra; Tatuí; Valinhos; Vargem Grande Paulista; Várzea Paulista; Vinhedo; Votorantim.

3. Mecanismos de Regulação

3.1. Coparticipação: Pagamento de coparticipação nos procedimentos a seguir indicados:

(*) a classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica.

(**) Desconto máximo por beneficiário / mês – exceto internação.

3.1.1. Os procedimentos realizados em prestadores específicos, conforme constante da Tabela de Coparticipação NotreDame Intermédica, divulgada na área logada do beneficiário no portal da operadora, serão agravados e deverão ser cobrados, conforme o disposto na Tabela, parte integrante deste contrato.

3.2. Consultas e Exames Simples: nos Centros Clínicos próprios e nos consultórios Credenciados sem necessidade de guia de encaminhamento.

3.3. Exames complementares e terapias: Na Rede Própria ou Credenciada da NOTREDAME INTERMÉDICA mediante guia de autorização emitida no site da Operadora.

3.4. Internações eletivas clínicas e cirúrgicas: em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da NOTRE DAME INTERMÉDICA, sob assistência dos médicos e profissionais de saúde pertencentes à rede assistencial da Operadora, mediante autorização emitida no site da Operadora.

3.5. Especialidades sujeitas a Direcionamento para Prestador específico: Relação de especialidades com direcionamento para atendimento de acordo com o Orientador e

plano escolhido:

1. a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
2. b) Oncologia;
3. c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
4. d) Cirurgias Gástricas eletivas;
5. e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
6. f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
7. g) Neurocirurgias eletivas;
8. h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos).
9. Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia.
10. Reajuste por mudança de faixa etária

5.1. A variação do preço em razão da alteração da faixa etária somente incidirá quando o beneficiário completar a idade limite abaixo prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente, conforme faixas etárias e percentuais constantes na tabela abaixo: